Pisanie dobrego raportu medycznego

Opis

Przygotowanie raportu medyczno-prawnego jest ćwiczeniem w komunikacji pomiędzy lekarzami a systemem prawnym. Właściwy wniosek i świadoma zgoda są niezbędne przed przystąpieniem do przygotowania raportu. Proponuje się ustrukturyzowany format zawierający elementy informacji ogólnych, historii choroby, badania fizykalnego, uzyskanych próbek, zastosowanego leczenia i opinii.

Wprowadzenie Raport medyczno-prawny jest ustrukturyzowanym i formalnym narzędziem komunikacji między lekarzami a systemem prawnym. Prośby o raporty medyczno-prawne są powszechne i pochodzą z różnych źródeł, takich jak policja, prawnicy, trybunały rządowe, firmy ubezpieczeniowe lub sami pacjenci.

Po sporządzeniu mogą być wykorzystane w postępowaniu karnym lub cywilnym, co ma konsekwencje dla pacjenta, lekarza, osób trzecich i systemu sądowniczego. Ze względu na te potencjalne implikacje muszą być one sporządzane z dokładnością, starannością i zrozumieniem podstawowych zasad prawnych.

Mimo że sprawozdanie jest zazwyczaj przygotowywane dla konkretnej osoby, może stać się dokumentem publicznym i być wykorzystywane przez różnych odbiorców niemedycznych. Jasność przekazu i oszczędność skali mają zasadnicze znaczenie dla maksymalizacji jego skuteczności.

Wniosek

Okoliczności towarzyszące wielu wizytom na oddziale ratunkowym, szczególnie tym związanym z przemocą, znacznie zwiększają prawdopodobieństwo złożenia wniosku o raport medyczno-prawny. Prośba powinna być skierowana konkretnie do najstarszego rangą lekarza, który był zaangażowany w opiekę kliniczną nad pacjentem.

Chociaż możliwe jest skierowanie prośby do jakiejkolwiek osoby zaangażowanej lub do kogoś, kto może jedynie sporządzić raport na podstawie notatek medycznych, jest to mniej satysfakcjonujące. W tym drugim przypadku zawsze będzie istniała niepewność, dlaczego starszy lekarz prowadzący nie został zapytany, co sugeruje, że może mieć coś do ukrycia.

Wniosek powinien wyraźnie określać:

• Kto powinien napisać raport,
• Imię i nazwisko, a najlepiej datę urodzenia danego pacjenta;
• Czas i datę zdarzenia;
• Cel raportu;

Wszelkie szczególne kwestie, którymi należy się zająć.

Do wniosku należy dołączyć podpisane oświadczenie o zgodzie, wypełnione przez pacjenta lub opiekuna prawnego, zezwalające na ujawnienie informacji medycznych.

Zgoda Zgoda na udostępnienie informacji medycznych stronie trzeciej musi być uzyskana przed wysłaniem raportu medyczno-prawnego. Zaleca się, aby zgoda została uzyskana przed przygotowaniem raportu, aby zapobiec przypadkowemu wydaniu informacji bez zgody.

Następujące kryteria muszą być spełnione, aby zgoda była ważna:

• Osoba badana (lub jej opiekun prawny) musi być kompetentna do jej udzielenia;
• Zgoda musi być świadoma. Oznacza to, że osoba badana musi mieć jasność co do konsekwencji ujawnienia informacji;
• muszą być konkretne;

musi być udzielona dobrowolnie. Ujawnienie uprzywilejowanych informacji medycznych w raporcie medyczno-prawnym bez ważnej zgody jest nieetyczne i może być niezgodne z prawem. W sytuacjach, gdy wnioskuje się o raport medyczno-prawny, ale zgoda jest wstrzymywana, agencja wnioskująca może wystąpić o nakaz sądowy na wydanie materiału.

FormatIstnieje wiele formatów raportu medyczno-prawnego. Styl może wynikać albo z osobistych preferencji autora, albo z wymagań procesu prawnego lub agencji wnioskującej.W tych granicach są pewne wspólne cechy, które obejmują:

• Datę, w której raport został przygotowany;
• Imię i nazwisko osoby, do której raport jest skierowany;

Imię i nazwisko, datę urodzenia i numer karty pacjenta. Zwykle nie należy podawać adresu osoby, której dotyczy raport, ponieważ dokument może zostać upubliczniony. Może to spowodować problemy dla osoby, której dotyczy raport.

Identyfikacja autora:

Powinno to obejmować pełne imię i nazwisko lekarza, adres prowadzenia praktyki, aktualne zatrudnienie i kwalifikacje. Właściwe może być również podanie szczegółów dotyczących cennego zatrudnienia, nominacji, publikacji i członkostwa.

JuratJest to poświadczenie prawdziwości i autorstwa raportu. W różnych jurysdykcjach wymagane są różne formaty. Musi on zostać zaprzysiężony lub oświadczenie musi zostać poświadczone przed upoważnionym urzędnikiem.Treść faktograficzna

Raport musi być przede wszystkim przygotowany na podstawie oryginalnych notatek. Nie powinno być żadnych informacji faktycznych, które nie są poparte danymi zawartymi w tych notatkach. W sposób oczywisty nakłada to na lekarza obowiązek sporządzenia dokładnych i wyczerpujących notatek w trakcie lub bezpośrednio po badaniu wstępnym. Idealnie byłoby, gdyby raporty były sporządzane jak najszybciej po badaniu Używana terminologia powinna być odpowiednia dla potencjalnych odbiorców.

Historia medyczna

Wskazane jest krótkie przedstawienie wszelkich istotnych stanów chorobowych.BadanieNależy zamieścić uwagi dotyczące ogólnej prezentacji badanego. Należy opisać stan emocjonalny, psychiatryczny i intelektualny oraz skutki spożywania alkoholu lub innych leków. Należy zwrócić szczególną uwagę na miejsca o szczególnym znaczeniu w danym przypadku, na przykład badanie genitalno-analne w przypadku gwałtu.

Należy również odnotować istotne wyniki negatywne. Należy odnotować wszelkie trudności lub ograniczenia napotkane podczas badania (np. ograniczoną współpracę uczestnika lub wycofanie zgody na badanie niektórych obszarów).OkazyNieczęsto zdarza się, aby personel szpitala musiał pobierać próbki kryminalistyczne. Szczegóły dotyczące wszystkich uzyskanych próbek powinny znaleźć się w raporcie medyczno-prawnym.

Powinna być wyraźna adnotacja dotycząca miejsca, z którego pochodziły próbki, sposobu ich oznakowania, szczegółów postępowania i powodu uzyskania danej próbki (na przykład bakteriologia dla celów porównawczych).

Należy również umieścić komentarz dotyczący czasu i daty przekazania próbek pod opiekę innej osoby. Zapewnia to ciągłość dowodów, które mogą być później udowodnione w sądzie. W sprawozdaniu należy odnieść się do wszystkich wykonanych zdjęć, a tekst powinien wyraźnie identyfikować każdą fotografię.

ZarządzanieWłaściwe może być przedstawienie uwag na temat badań, procedur i postępowania z pacjentem. W sporadycznych przypadkach, gdy badanie lub leczenie jest w toku, może być wymagany kolejny (uzupełniający) raport.

OpiniaWskazane jest rozróżnienie, jeśli to możliwe, między faktami a opinią. Fakty to to, co zostało zobaczone lub zrobione, a opinia to to, co zostało wywnioskowane lub założone. W praktyce może to być trudne. Dowody z opinii będą często poddawane szczególnej kontroli przez czytelnika raportu i mogą być publicznie sprawdzane w sądzie.

Doświadczenie i wiedza fachowa autorów mają zasadnicze znaczenie dla wagi, jaką sąd nada ich opinii. Niektóre z poszukiwanych opinii mogą wykraczać poza zakres wiedzy specjalistycznej autora. Odmowa wydania oświadczenia w takiej sytuacji jest całkowicie uzasadniona. W takich okolicznościach agencja wnioskująca może zwrócić się o opinię do innego, bardziej doświadczonego praktyka w oparciu o wcześniejsze sprawozdanie. Zobacz https://www.jutarnji.hr/vijesti/crna-kronika/pao-u-velikoj-akciji-scotland-yarda-zupnik-iz-zagreba-60-uhicen-je-zbog-djecje-pornografije-1726743